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NOVA CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE DIABETES MELLITUS
E PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO
Autor: Prof. Dr. Izidoro de Hiroki Flumignan - médico
Presidente da ACD - Associação Carioca dos Diabéticos

Classificação Clássica
 
versus
 Novos Agrupamentos

         "O diabetes é uma doença com diferentes causas e diversos fatores que influenciam o desfecho da hiperglicemia. Tanto o diagnóstico quanto a classificação do diabetes mellitus são subsidiados por exames bioquímicos, hormonais, imunológicos, genéticos e apresentações clínicas, dirigidos por protocolos de reconhecimento internacional que vão se aperfeiçoando a luz das novas informações científicas." 

    Foi publicado em 1º de março de 2018, na revista Lancet Diabetes & Endocrinology, um estudo relevante, do grupo do médico Leif Groop, MD, PhD e colaboradores, da Lund University Diabetes Center, Malmö, Suécia e Folkhalsan Research Center, Helsinque, Finlândiaque reuniram cerca de 15 mil pessoas com diabetes dos estudos Swedish All New Diabetics in Scania (ANDIS), Scania Diabetes Registry (SDR), All New Diabetics in Uppsala (ANDIU), Diabetes Registry Vaasa (DIREVA) e Malmö Diet and Cancer Cardiovascular Arm (MDC-CVA) onde foram analisados diversos parâmetros, incluindo os laboratoriais, genéticos, índice de massa corporéa, presença de anticorpos anti-glutamato descarboxilase (anti-GAD), hemoglobina glicada (HbA1c), estimativas da função das células β e resistência à insulina com calculadora HOMA e peptídeo C relacionados com as apresentações clínicas e complicações do diabetes e concluiram por descrever cinco agrupamentos com características distintas, a saber: 

GRUPO 1 - diabetes autoimune grave
Este agrupamento engloba essencialmente o TIPO 1 e LADA - Latent Autoimmune Diabetes of Adults, ou seja, o diabetes da criança, infanto-juvenil e do adulto jovem a maduro que tenham o anticorpo anti-GAD positivo. Geralmente as pessoas com este tipo de diabetes tem o peso dentro da normalidade, o controle da glicemia tende a ser difícil em manter uma estabilidade devido a "ausência completa" da produção da insulina pelas células beta pancreáticas. O tratamento com insulina é obrigatório pois sem isto se desenvolve a cetoacidose diabética com risco de morte se não atendido a tempo hábil. Os hipoglicemiantes orais geralmente são ineficazes. As metas glicêmicas estipuladas pelos médicos devem ser rigorosas pois a hiperglicemia eleva o risco de complicações orgânicas. Não é o tipo de diabetes epidêmico global, porém em alguns países escandinavos pois sua incidência de aumentado consideravelmente decorrente dos fatores ambientais.

GRUPO 2 - diabetes insulino-deficiente grave
Este agrupamento também engloba o TIPO 1 que é o diabetes infanto-juvenil até o adulto jovem a maduro porém com ausência do anticorpo anti-GAD. Geralmente as pessoas com este tipo de diabetes tem o peso dentro da normalidade, o controle da glicemia tende a ser também difícil para manter uma estabilidade devido ao acentuado declínio, mas não ausência,da produção da insulina pelas células beta pancreáticas. Os hipoglicemiantes orais podem ser eficazes nos anos  iníciais da doença portanto, o tratamento com insulina pode ser adiado. A pouca insulina secretada é o suficiente para não fazer a cetoacidose diabética. Numa fase mais adiantada, a piora da insuficiência insulínica pode requerer a suplementação da mesma.  Foi observado neste grupo maior incidência de retinopatia diabética. As metas glicêmicas estipuladas pelos médicos devem ser rigorosas pois a hiperglicemia prolongada eleva os riscos de complicações orgânicas. Este grupo tem mais incidência de retinopatia diabética que pode acontecer mesmo com controle adequado da glicemia. Não é o tipo de diabetes epidêmico global e tem característica familiar marcante. 

GRUPO 3 - diabetes insulino-resistente grave
Este agrupamento inclui o diabetes conhecido como TIPO 2 pois está relacionado a grande resistência à insulina causada pelo excesso de tecido adiposo principalmente no fígado, outras visceras e músculos. O corpo reage com excesso de produção de insulina endógena para compensar esta resistência porém mesmo assim não consegue atender a demanda glicêmica necessária, culminando na hiperglicemia.Tanto o nível da insulina quanto da glicose estão bastantes elevados. Geralmente atinge as pessoas com  peso acima do normal e com avantajado aumento da circunferência abdominal. Os anticorpos anti-GAD são negativos, quase sempre há presença da esteatose hepática nos exames de ultrassonografia. Geralmente não é necessário o tratamento com a insulina e os hipoglicemiantes orais são eficazes. Já na fase adiantada estas pessoas com diabetes tendem a necessitar de insulinoterapia devido a exaustão da produção endógena ocasionada pela anterior hipersecreção. A hiperglicemia prolongada tende atingir mais a microangiopatia diabética renal. O emagrecimento é relevante para o controle da glicemia podendo até reverter para o estado de normalidade glicêmica. A cirurgia metabólica e a bariátrica podem estar muito bem indicadas neste grupo. Estes pacientes podem migrar para o grupo 4 com a perda de peso. As metas metabólicas, que incluem a glicemia, a lipemia e a pressão arterial devem ser rigorosas. Este tipo de diabetes é o que mais aumenta no mundo, sendo considerado epidêmica global.

GRUPO 4 - diabetes leve relacionado à obesidade
Este agrupamento inclui também o TIPO 2 pois está relacionado ao excesso de peso, porém mais concentrado na pele e com menor tendência a esteatose hepática pois não tem resistência insulínica tão marcante quanto a do agrupamento 3. Atinge com mais frequência os adultos jovens e maduros. A glicemia tende a ser mais estável, geralmente não apresenta necessidade de tratamento com insulina, os hipoglicemiantes orais são eficazes e o emagrecimento ajuda bastante o controle da glicemia, podendo até reverter ao estado de normalidade glicêmica. A cirurgia bariátrica pode estar bem indicada neste grupo de diabéticos pois a principal causa deste tipo de diabetes é o excesso de peso. Este grupo se engordar pode piorar e migrar para o grupo 3. As metas metabólicas, que incluem a glicemia, a lipemia e a pressão arterial devem ser rigorosas. Este tipo de diabetes é o que mais aumenta no mundo, sendo considerado epidêmica global.

GRUPO 05 - diabetes leve relacionado à idade
Este agrupamento ocorre nas idades mais avançadas, com alterações metabólicas mais discretas, não relacionado ao peso. A maioria não precisa de insulina, porém às vezes se torna necessária para a manutenção do peso.  Tem baixo risco a complicações diabéticas e o controle glicêmico pode ter metas mais elevadas. O número de casos tende aumentar devido a longevidade da população.


    A descrição destes agrupamentos abre novas perspectivas para melhores decisões médicas para tratar cada tipo diferente de diabetes, porém não foi contemplado o diabetes gestacional nem o tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), devendo ser mantida em agrupamentos próprios como já se fazia na classificação clássica do diabetes.

    Estes agrupamentos foram bem estabelecidos e já eram requisitados pelos especialistas diante das diversidades de tantos casos diferentes de diabetes. Novas classificações serão periodicamente editadas na medida em que os avanços da medicina puderem progressivamente elucidar os meandros das diferenças fisiopatológicas que tenham como desfecho comum a hiperglicemia. Com isso, as pessoas com diabetes poderão ser beneficiadas com terapias mais otimizadas. 

CLASSIFICAÇÃO CLÁSSICA DO DIABETES

    Na classificação clássica do diabetes, a apresentação clínica é primordial, mas não a única. Na criança, o exuberante emagrecimento rápido, a sonolência e excessos de sede, fome e urinação constituem os sintomas mais comuns e de fácil interpretação. Comumente é chamada de diabetes tipo 1, também de insulinodependente.

    Outrora pode acontecer, em raras vezes, o diabetes na fase infanto-juvenil, sem estes exuberantes sintomas, com a presença da glicemia levemente elevada, não insulino-dependente, conhecido como diabetes MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), que pode assim permanecer por longo período, mas tenderá a piorar com o passar dos anos. 

    No jovem, com incidência em elevação em decorrência da epidemia da obesidade, relacionado com a esteatose hepática, aparece a diabesidade. Ou seja, a elevação glicêmica em decorrência da obesidade visceral, que é não insulinodependente, possível de reversão através do emagrecimento. 

    No adulto e no idoso, o diabetes, na maioria das vezes, inicia-se lentamente, assintomática, com progressiva elevação da glicemia de jejum com o passar dos anos, inicialmente não insulinodependente. 

    Esta apresentação é compatível com o diabetes tipo 2 e muito freqüentemente o diagnóstico é realizado em laboratórios ou em campanhas públicas de detecção do diabetes.  

    Porém, não raramente, pode a hiperglicemia do adulto ter início subagudo, com elevação repentina da glicemia e deterioração metabólico em poucos meses. Neste caso, pode tratar-se do diabetes tipo 1 do adulto, cujo tratamento necessita de insulina, também conhecido para diabetes LADA (Latent autoimmune diabetes of adults).

    A grande maioria do diabetes tipo 2, que ocorre no adulto, está relacionado com a obesidade. O emagrecimento pode reverter esta alteração glicêmica. Este tipo de diabetes associado a obesidade também tem sido chamado de diabesidade. Este tipo de diabetes tem se beneficiado da cirurgia bariátrica para a reversão do diabetes.

    A hiperglicemia que ocorre exclusivamente na gestação chama-se de diabetes gestacional. A alteração da glicemia se normaliza após o parto. Estatisticamente se tem observado que após alguns anos do parto a hiperglicemia retorna mesmo sem a gestação, ocorrendo então o diabetes tipo 2. 

    Temos também o diabetes tipo 1, insulinodependente, que associada a obesidade e esteatose hepática, acaba por acumular os mecanismos fisiopatológicos de resistência insulínica do diabetes tipo 2, portanto, somando diabetes tipo 1 + 2 no paciente. 

    Temos também o diabetes tipo 2 resistente a insulina que acaba por ficar exaurido de sua própria produção insulínica simulando o diabetes tipo 1, portanto, do ponto de vista fisiopatológico, teremos o diabetes tipo 2 + 1.

    Há também o diabetes gestacional associada com obesidade, portanto, temos o diabetes gestacional + diabesidade.   

    Enfim, como ficou demonstrado, entender a dinâmica do diabetes, enxergando-a como um filme e não como uma fotografia, pode-se estabelecer tratamentos e metas mais eficazes para a proteção do diabético(a), pois há diferentes tratamentos para cada fase de cada agrupamento.

    Abaixo está um "ensaio" de um estudo comparativo da epidemiologia do diabetes utilizando-se a classificação clássica e os novos agrupamentos propostos pelos estudos escandinavos, não podendo ainda ser considerado estatisticamente seguro para decisões de saúde pública. 
   


Referências bibliográficas:
1. Davenport Liam. Diabetes Consists of Five Types, Not Two, Say Researchers. March 1, 2018. Disponível em: https://www.medscape.com/viewarticle/893305#vp_3. Acesso em: 07 de março de 2018.
2. Ahlqvist, E et al. Novel Subgroups of Adult-Onset Diabetes and Their Association with Outcomes: A Data-Driven Cluster Analysis of Six Variables. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1016/s2213-8587(18)30051-2. Acesso em: 07 de março de 2018.

COMO DIAGNOSTICAR O DIABETES?

    Em algumas vezes tanto os médicos quanto os pacientes ficam em dúvidas quanto as glicemias limítrofes, nestes casos, pode-se fazer uso da Curva Glicêmica ou Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG), observando que o teste deve ser realizado entre 8 às 10 horas com dieta e atividades físicas normais nos dias precedentes, sem uso de medicações hipo ou hiperglicemiante e durante o teste é necessário ficar em repouso, sentado no laboratório, sem fumar, beber, comer ou estressar-se.    

    Nos protocolos glicêmicos atuais não há diferenças entre as glicemias por faixas etárias devido a limitações das pesquisas médicas, portanto, a idade do paciente é desconsiderada, atualmente, para o diagnóstico do diabetes. 

    Para o diagnóstico de diabetes gestacional a rotina é fazer o exame glicêmico nas gestantes entre a 24 e 28 semanas com teste de rastreamento simplificado com administração de 50g de glicose via oral e uma única coleta glicêmica após 60 minutos, sem a necessidade de jejum ou dieta prévia. A glicemia até 140mg%  é considerada normal, caso esteja acima pode-se proceder, se necessário, a curva glicêmica com 75 g de glicose para esclarecer a dúvida, conforme mostra as tabelas no final desta página.  

GLICEMIAS ANORMAIS EM ADULTOS, CRIANÇAS E GESTANTES
2011
Fonte :  Diabetes Care. 2011;33:S11-S61 e Diubetes Care. 2010;33:676-682

Glicemia (tempo) Valores de referência - mg% Pré-diabetes - mg% Diabetes Mellitus - mg%

Jejum de 12h
70 a 99 100 a 125 maior ou igual a 126

2h após 75g de glicose por via oral
menor que 140 140 a 199 maior ou igual a 200

DIABETES GESTACIONAL
ADA - Associação Americana de Diabetes
IADPSG - Associação Internacional para o Estudo de Diabetes e Gestação


Protocolo simplificado para rastramente de diabetes gestacional

Fazer 50g de glicose via oral e uma única coleta glicêmica após 60 minutos, sem a necessidade de jejum ou dieta prévia.

A glicemia até 140mg%  é considerada normal, caso esteja acima pode-se proceder, se necessário, a curva glicêmica com 75 g de glicose para esclarecer a dúvida.

Protocolo da sobrecarga glicêmica com 75g de glicose

Jejum - maior ou igual a 92 mg%.
Aos 60 minutos - maior ou igual 180 mg%
Aos 120 minutos - maior ou igual a 153 mg%

Protocolo positivo com apenas uma das dosagem da glicemia alterada.


    Bem, como se vê, o diabetes tem se tornado uma doença cada vez mais complexa e a intensão destas explicações visam informar ao público geral, mais dedicado, que novos entendimentos tem acrescentado informações relevantes na condução do tratamento desta síndrome, hoje considerada a doença mais cara do mundo. As evidências mostram que o tratamento precoce do diabetes é crucial para evitar complicações, que influenciam tanto a qualidade como a expectativa de vida.  Se seu exame glicêmico deu alterado, procure um médico para classificar e tratar o seu diabetes. Não faça automedicação nem deixe de se tratar.
   

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